Berikut contoh format surat keterangan sehat untuk mendaftar Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Umum (Pemilu) 2024. Diketahui, pendaftaran anggota KPPS untuk Pemilu 2024 dibuka mulai tanggal 11 hingga 20 Desember 2023. Untuk mendaftar sebagai anggota KPPS Pemilu 2024, peserta wajib melampirkan surat keterangan sehat.
Dalam surat tersebut memuat pernyataan yang menyatakan bahwa calon anggota KPPS yang mendaftar dalam keadaan sehat secara jasmani maupun rohani. Surat keterangan sehat tersebut bisa didapatkan melalui rumah sakit umum daerah, puskesmas hingga klinik. SURAT KETERANGAN
Dulu Dijual Rp 32 M, Rumah Muzdalifah dan Fadel Kini Jadi Gudang, Tumpukan Barang Penuhi Istana Heboh Rumah Rp80 Miliar Ustaz Solmed, Dilengkapi Lapangan Futsal, Ditjen Pajak: Memantau Orang Kaya Denise Chariesta Cari Pinjaman Rp 15 M untuk Pindah Rumah, Tak Tahan Banyak Nyamuk
Berita Populer Pagi Ini, Rumah Mewah Buat Orang Kesasar, Anak 11 Tahun Tulis 368 buku, Prediksi STY Fakta Beras Bulog Ditempeli Stiker Prabowo Gibran Menurut Airlangga, Kubu AMIN dan Ganjar Geram Halaman 1 SEDIH Anak Digigit Nyamuk, Denise Chariesta Mau Pindah Rumah, Pinjam Uang ke Fans: Gue Butuh Rp 15 M
Uang Hasil Sewa Pendopo Soimah Disebut Rp 100 M Per Bulan, Juri D'Academy 6 Itu Langsung Syok Sosok Nurhasanah ODGJ Cantik Dikurung Bertahun tahun di Kamar Campur WC, Dirawat Ibu yang Tuna Netra HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas . . . , menerangkan bahwa: A. Nama: B. Jenis kelamin:
C. Pekerjaan/jabatan: D. Tempat: Tanggal lahir/umur . . . /. . . tahun;
E. Alamat: berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas . . .
(Nama terang) KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor: Menerangkan bahwa: Nama :
Umur : Jenis Kelamin : Alamat :
Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran calon anggota KPPS 2024. *Tinggi Badan: . . .cm
*Berat Badan: . . . kg *Tekanan darah: . . ./. . . Mm/hg *Buta Warna: ya / tidak
*Visus: ya / tidak Jika ya, hasil : . . . *Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak
*Penyakit Menular: ya / tidak . ., . . . Dokter Pemeriksa,
. . SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia : . . . , . . . /. . . Tahun Pekerjaan/Jabatan : . . . Alamat : . . .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan . . . Kelurahan/Desa . . . sehat secara Rohani Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota . . .
. . , . . . 20 . . . Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 10.000
(Nama Terang)
